◼아산시 체육시설 운영 조례 시행규칙【별지 제6호 서식】

이용신청 취소 및 이용료 반환청구서(예시)

신청자

성명

홍길동

(서명 또는 인)

전화(휴대전화)

010-1111-1111

주소

아산시 모종동 길동아파트

생 년 월 일

1982.02.11.

시설명

탕정1구장

기존신청일

2021.02.16.(목)

13:00~15:00

이용신청

취소사유

코로나19로 인한 환불요청

이용료 납부액

200,000원

환불 청구액

200,000원

환 불 계 좌

(예 금 주)

농협은행

1111-11-1111

(홍길동)

아래 개인정보 수집 활용 동의 및 필수 고지사항에 대해 충분히 알고서, 위 기재

항목의 수집 및 활용에 동의하십니까?  예

< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 이용 여부 확인 및 안내 목적으로만 사용 됨
2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년(신청자 동의 후 보유기간 연장)

4. 개인정보 수집 활용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 체육시설 사용료      반환에 제한이 있음을 알려드립니다.

「아산시 체육시설 운영 조례 시행규칙」 제2조제3항에 따른 이용신청 취소 및

이용료 반환을 위와 같이 청구합니다.

2021년      02월      16일

신 청 인           홍길동    (서명 또는 인)

아 산 시 장 귀하